En Construcción.

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Investigación de Incidentes y Accidentes en el Montaje de Estructuras Metálicas

La investigación de incidentes y accidentes es un proceso sistemático y fundamental en la gestión de la seguridad y salud en el trabajo (SST) en el montaje de estructuras metálicas. Su objetivo principal no es buscar culpables, sino identificar las causas raíz de los incidentes y accidentes para implementar medidas correctivas y preventivas que eviten su recurrencia. La investigación de incidentes y accidentes es una herramienta de aprendizaje que permite a la empresa mejorar continuamente su sistema de gestión de SST y proteger la vida y la salud de los trabajadores.

Definiciones

• Incidente (o "Casi Accidente"): Es un evento no deseado que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber resultado en lesiones a las personas, daños a la propiedad o al medio ambiente, o pérdidas en el proceso. Los incidentes son señales de alerta de que algo no está funcionando correctamente en el sistema de gestión de seguridad y deben ser investigados con la misma seriedad que los accidentes. Ejemplos:
  • La caída de una herramienta desde altura que no golpea a nadie.
  • El resbalón de un trabajador que no resulta en caída.
  • El fallo de un equipo que no causa daños.
• Accidente: Es un evento no deseado que resulta en lesiones a las personas, daños a la propiedad o al medio ambiente, o pérdidas en el proceso. Los accidentes pueden ser leves, graves o mortales.

A veces se utiliza el término "incidente" para referirse a cualquier evento no deseado, incluyendo tanto los cuasi accidentes como los accidentes con consecuencias. Aquí, se hará la distinción para mayor claridad.

Importancia de la Investigación de Incidentes y Accidentes

• Prevenir la Recurrencia: El objetivo principal de la investigación es identificar las causas de los incidentes y accidentes para poder implementar medidas que eviten que se repitan en el futuro.
• Identificar Fallas en el Sistema de Gestión: La investigación puede revelar fallas en el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo (por ejemplo, procedimientos inadecuados, falta de capacitación, supervisión deficiente, etc.).
• Mejorar la Seguridad: La investigación contribuye a mejorar la seguridad en el sitio de montaje, al identificar y controlar riesgos que no se habían detectado previamente.
• Cumplir con la Normativa: La legislación colombiana (Ley 1562 de 2012, Decreto 1072 de 2015, Resolución 1401 de 2007) exige a las empresas investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo.
• Reducir Costos: Los accidentes y enfermedades laborales generan costos directos (gastos médicos, indemnizaciones, etc.) e indirectos (pérdida de productividad, daños a la reputación, etc.). La investigación ayuda a reducir estos costos.
• Fomentar una Cultura de Seguridad: La investigación de incidentes y accidentes, cuando se realiza de manera abierta, transparente y no punitiva, fomenta una cultura de seguridad en la empresa, donde los trabajadores se sienten seguros para reportar incidentes y participar en la búsqueda de soluciones.
• Mejorar la Moral de los Trabajadores: Demuestra a los trabajadores que la empresa se preocupa por su seguridad y bienestar.

Marco Legal en Colombia (Resolución 1401 de 2007)

La Resolución 1401 de 2007 del Ministerio de la Protección Social (hoy Ministerio de Trabajo) reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo en Colombia. Esta resolución establece:

• La obligación de los empleadores de investigar todos los incidentes y accidentes de trabajo que ocurran en sus empresas.
• La definición de incidente y accidente de trabajo.
• La conformación de un equipo investigador.
• El procedimiento para la investigación de incidentes y accidentes.
• El contenido mínimo del informe de investigación.
• Los plazos para la investigación y para el envío del informe a la ARL y al Ministerio de Trabajo.

Es fundamental que las empresas constructoras conozcan y cumplan con los requisitos de la Resolución 1401 de 2007.

El Proceso de Investigación

La investigación de incidentes y accidentes debe seguir un proceso sistemático que incluya, como mínimo, los siguientes pasos:

1. Respuesta Inicial y Aseguramiento del Área:
   • Inmediatamente después de ocurrido el incidente o accidente, se debe asegurar el área para prevenir que ocurran otros incidentes o accidentes, y para proteger la evidencia.
   • Se debe prestar atención médica a los lesionados (si los hay) y trasladarlos a un centro de atención médica si es necesario.
   • Se debe notificar el incidente o accidente al supervisor de seguridad, al jefe de montaje y a la ARL.
2. Conformación del Equipo Investigador:
   • Se debe conformar un equipo investigador para realizar la investigación. Según la Resolución 1401 de 2007, el equipo debe estar integrado por:
     • El jefe inmediato o supervisor del trabajador accidentado o del área donde ocurrió el incidente.
     • Un representante del Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (COPASST) o el Vigía Ocupacional.
     • El encargado del desarrollo del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST).
     • Cuando el accidente se considere grave o mortal, también debe participar un profesional con licencia en Seguridad y Salud en el Trabajo (propio o contratado).
   • El equipo investigador debe ser multidisciplinario y debe incluir personas con conocimientos y experiencia en el tipo de trabajo que se estaba realizando, en investigación de incidentes y en seguridad y salud en el trabajo.
3. Recopilación de Información:
   • El equipo investigador debe recopilar toda la información relevante sobre el incidente o accidente, utilizando diferentes fuentes y técnicas:
     • Entrevistas: Entrevistar a los testigos del incidente o accidente, a los trabajadores involucrados, a los supervisores y a cualquier otra persona que pueda tener información relevante. Las entrevistas deben realizarse lo antes posible, mientras los recuerdos estén frescos. Se deben realizar en un ambiente tranquilo y confidencial, y se debe evitar culpar o intimidar a los entrevistados. El objetivo es obtener información, no buscar culpables.
     • Inspección del Lugar del Incidente: Inspeccionar cuidadosamente el lugar donde ocurrió el incidente o accidente, antes de que se altere la evidencia (siempre y cuando sea seguro hacerlo). Se deben tomar fotografías y videos del lugar, de los equipos, de las herramientas, de los materiales y de cualquier otro elemento relevante. Se deben realizar mediciones y croquis del lugar.
     • Revisión de Documentos: Revisar los documentos relevantes, como el plan de seguridad, los procedimientos de trabajo seguro, los permisos de trabajo, los registros de capacitación, los registros de inspección de equipos, los registros de mantenimiento, etc.
     • Análisis de Evidencia Física: Analizar cualquier evidencia física encontrada en el lugar del incidente (herramientas, equipos, materiales, EPP, etc.). Se pueden realizar pruebas de laboratorio si es necesario.
   • Toda la información recopilada debe ser documentada de manera precisa y completa.
4. Análisis de la Información y Determinación de las Causas:
   • Una vez recopilada toda la información, el equipo investigador debe analizarla para identificar las causas del incidente o accidente.
   • Se deben identificar todas las causas, no solo la causa inmediata o más obvia. Se deben buscar las causas raíz o causas básicas, que son los factores subyacentes que permitieron que ocurriera el incidente o accidente.
   • Se pueden utilizar diferentes técnicas de análisis de causas, como:
     • Los 5 Porqués: Preguntar "por qué" repetidamente hasta llegar a la causa raíz.
     • Diagrama de Ishikawa (Espina de Pescado): Identificar las posibles causas del incidente, agrupándolas en categorías (personas, métodos, máquinas, materiales, medio ambiente).
     • Análisis de Árbol de Fallas: Representar gráficamente las diferentes combinaciones de eventos que pueden llevar a un incidente.
     • Análisis de Causa Raíz (ACR): Metodología estructurada para identificar las causas raíz de un problema.
   • Las causas se pueden clasificar en:
     • Causas Inmediatas: Son las acciones u omisiones de los trabajadores, o las condiciones inseguras presentes en el lugar de trabajo, que directamente provocaron el incidente o accidente. Ejemplos: no usar el EPP, operar un equipo sin autorización, un cable eléctrico pelado, etc.
     • Causas Básicas (o Raíz): Son los factores subyacentes que permitieron que existieran las causas inmediatas. Son las fallas en el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo. Ejemplos: falta de capacitación, procedimientos de trabajo inadecuados, supervisión deficiente, falta de mantenimiento de equipos, etc.
5. Desarrollo de Recomendaciones (Acciones Correctivas y Preventivas):
   • Una vez identificadas las causas, el equipo investigador debe desarrollar recomendaciones para eliminar o controlar las causas y prevenir la recurrencia del incidente o accidente.
   • Las recomendaciones deben ser específicas, medibles, alcanzables, relevantes y con un plazo definido (SMART).
   • Se deben establecer acciones correctivas (para eliminar las causas inmediatas) y acciones preventivas (para eliminar las causas básicas).
   • Se debe asignar un responsable para la implementación de cada recomendación y se debe establecer una fecha límite para su implementación.
6. Elaboración del Informe de Investigación:
   • El equipo investigador debe elaborar un informe de investigación que documente todo el proceso de investigación, incluyendo:
     • Descripción detallada del incidente o accidente.
     • Información sobre las personas involucradas.
     • Descripción del lugar del incidente o accidente.
     • Información sobre los equipos, herramientas y materiales involucrados.
     • Testimonios de los testigos.
     • Análisis de la información.
     • Determinación de las causas (inmediatas y básicas).
     • Recomendaciones (acciones correctivas y preventivas).
     • Responsables y fechas límite para la implementación de las recomendaciones.
     • Anexos (fotografías, videos, planos, documentos, etc.).
   • El informe debe ser claro, conciso, completo y objetivo. Debe estar firmado por todos los miembros del equipo investigador.
7. Comunicación de los Resultados y las Recomendaciones:
   • El informe de investigación debe ser comunicado a:
     • La gerencia de la empresa.
     • El jefe de montaje.
     • El supervisor de seguridad.
     • El COPASST o Vigía Ocupacional.
     • Los trabajadores involucrados en el incidente o accidente.
     • Todos los trabajadores del proyecto (las lecciones aprendidas).
     • La ARL (en los plazos establecidos por la Resolución 1401 de 2007).
     • El Ministerio de Trabajo (en caso de accidentes graves o mortales, según la Resolución 1401 de 2007).
8. Implementación de las Recomendaciones:
   • Las recomendaciones del informe de investigación deben ser implementadas de manera oportuna y efectiva.
   • Se debe realizar un seguimiento de la implementación de las recomendaciones para asegurar que se cumplan y que sean efectivas.
9. Verificación de la Efectividad:
   • Se debe verificar que las recomendaciones implementadas hayan sido efectivas para eliminar o controlar las causas del incidente o accidente, y para prevenir su recurrencia.

Ejemplo de Causas Comunes en Accidentes de Montaje

A continuación, se presenta una tabla con ejemplos de causas comunes de accidentes en el montaje de estructuras, clasificadas en causas inmediatas y básicas:

Nota: Esta tabla es solo un ejemplo. Cada incidente o accidente debe ser investigado individualmente para determinar sus causas específicas.

Herramientas para la Investigación de Incidentes y Accidentes

• Formatos de Reporte de Incidentes/Accidentes: Formatos estandarizados para registrar la información básica del incidente o accidente.
• Formatos de Investigación de Incidentes/Accidentes: Formatos más detallados para guiar el proceso de investigación y documentar los hallazgos, las causas y las recomendaciones.
• Cámaras Fotográficas y de Video: Para documentar el lugar del incidente, los equipos, las herramientas, etc.
• Herramientas de Medición: Para medir distancias, alturas, ángulos, etc.
• Software de Análisis de Causa Raíz: Programas informáticos que facilitan el análisis de la causa raíz de los incidentes y accidentes.
• Listas de Verificación: Para asegurar que se cubren todos los aspectos relevantes durante la investigación.

Comunicación de las Lecciones Aprendidas

Uno de los resultados más importantes de la investigación de incidentes y accidentes son las lecciones aprendidas. Estas lecciones deben ser comunicadas a todos los trabajadores del proyecto, y a otros proyectos de la empresa, para prevenir que se repitan los mismos errores.

Formas de Comunicar las Lecciones Aprendidas

• Charlas de Seguridad ("Toolbox Talks"): Discutir el incidente o accidente en una charla de seguridad, explicando lo que sucedió, por qué sucedió y qué se puede hacer para prevenir que vuelva a suceder.
• Reuniones de Equipo: Presentar los resultados de la investigación en una reunión de equipo, y discutir las lecciones aprendidas.
• Boletines Informativos: Publicar un boletín informativo sobre el incidente o accidente, incluyendo una descripción del evento, las causas, las lecciones aprendidas y las recomendaciones.
• Carteleras Informativas: Publicar información sobre el incidente o accidente en carteleras informativas en el sitio de montaje.
• Correo Electrónico: Enviar un correo electrónico a todos los trabajadores con información sobre el incidente o accidente y las lecciones aprendidas.
• Capacitación: Incluir las lecciones aprendidas en los programas de capacitación en seguridad.
• Modificación de Procedimientos: Modificar los procedimientos de trabajo seguro para incorporar las lecciones aprendidas.
• Alertas de Seguridad: Emitir alertas de seguridad para informar a los trabajadores sobre riesgos específicos identificados durante la investigación.

Es importante que la comunicación de las lecciones aprendidas sea clara, concisa y fácil de entender. Se deben utilizar ejemplos concretos y ayudas visuales (fotografías, videos, diagramas) para facilitar la comprensión.

Indicadores de Gestión relacionados con la Investigación

Se pueden utilizar indicadores para evaluar la gestión de la investigación de incidentes:

• Porcentaje de incidentes investigados: Idealmente, el 100% de los incidentes y accidentes deberían ser investigados.
• Tiempo promedio de investigación: Medir el tiempo que transcurre desde que ocurre el incidente hasta que se completa el informe de investigación. La Resolución 1401 de 2007 establece un plazo máximo de 15 días calendario.
• Porcentaje de recomendaciones implementadas: Medir cuántas de las recomendaciones generadas por las investigaciones se han implementado efectivamente.
• Tasa de recurrencia de incidentes: Evaluar si los incidentes similares se repiten a pesar de las investigaciones y recomendaciones previas.

Tabla Resumen: Investigación de Incidentes y Accidentes

En conclusión, la investigación de incidentes y accidentes es una herramienta esencial para la prevención de riesgos en el montaje de estructuras metálicas. Al investigar todos los incidentes y accidentes, identificar sus causas raíz e implementar medidas correctivas y preventivas, se puede mejorar continuamente el sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo, proteger la vida y la salud de los trabajadores, y evitar que los mismos errores se repitan en el futuro. La investigación de incidentes y accidentes no es un castigo; es una oportunidad de aprendizaje.