En construcción.
Investigación de Incidentes y Accidentes en el Mantenimiento y Reparación de Estructuras Metálicas: Aprendiendo para Prevenir
Introducción: La Importancia de Investigar Incidentes y Accidentes
La investigación de incidentes y accidentes es un componente fundamental de la gestión de la Seguridad, Salud y Medio Ambiente (HSE) en el sector del mantenimiento y reparación de estructuras metálicas. Un incidente se define como un evento no deseado que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber resultado en lesiones, enfermedades o daños a la propiedad. Un accidente es un evento no deseado que resulta en lesiones, enfermedades o daños a la propiedad. Investigar tanto los incidentes ("casi accidentes") como los accidentes es crucial para identificar las causas raíz de los problemas, implementar medidas correctivas y preventivas, y evitar que se repitan en el futuro. La investigación no busca culpables, sino que tiene un enfoque preventivo y de mejora continua. En Colombia, la investigación de accidentes de trabajo es un requisito legal establecido en la Resolución 1401 de 2007 del Ministerio de la Protección Social (ahora Ministerio del Trabajo), y es una práctica esencial en los Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST).
Establecimiento de un Procedimiento de Investigación: Un Marco de Acción
Para que la investigación de incidentes y accidentes sea efectiva, es necesario establecer un procedimiento formal y documentado que defina los pasos a seguir, las responsabilidades, los recursos y los plazos. El procedimiento debe ser:
- Claro y conciso: Debe ser fácil de entender y aplicar por todos los involucrados en la investigación.
- Completo: Debe cubrir todas las etapas de la investigación, desde la notificación inicial hasta el seguimiento de las acciones correctivas.
- Adaptado a la empresa: Debe ser diseñado a la medida de las necesidades y características de cada empresa y proyecto.
- Documentado: Debe existir un documento formal que describa el procedimiento en detalle.
- Comunicado: El procedimiento debe ser comunicado a todos los trabajadores, supervisores y personal involucrado en la investigación.
- Revisado y actualizado: El procedimiento debe ser revisado y actualizado periódicamente, o cuando haya cambios en las condiciones de trabajo, la introducción de nuevas tecnologías o la ocurrencia de incidentes o accidentes que revelen deficiencias en el procedimiento.
El procedimiento de investigación generalmente incluye los siguientes elementos:
- Objetivo del procedimiento: Establecer el propósito de la investigación (ej., identificar las causas raíz, prevenir la recurrencia).
- Alcance: Definir qué tipos de incidentes y accidentes se deben investigar (ej., todos los incidentes, solo los accidentes con lesiones, etc.).
- Definiciones: Aclarar los términos clave utilizados en el procedimiento (ej., incidente, accidente, causa básica, causa inmediata, etc.).
- Responsabilidades: Asignar las responsabilidades de cada etapa de la investigación (ej., quién notifica el incidente, quién lidera la investigación, quién participa en la investigación, quién aprueba las acciones correctivas, quién realiza el seguimiento).
- Notificación del incidente o accidente: Establecer cómo y a quién se debe notificar el incidente o accidente de forma inmediata.
- Conformación del equipo investigador: Definir quiénes conformarán el equipo investigador (ej., supervisor del área, trabajador afectado, miembro del COPASST o Vigía de Seguridad y Salud, experto técnico si es necesario).
- Recopilación de información: Describir los métodos para recopilar información sobre el incidente o accidente (ej., entrevistas a testigos, inspección del lugar, revisión de documentos, toma de fotografías).
- Análisis de la causa raíz: Describir las técnicas que se utilizarán para identificar las causas raíz del incidente o accidente (ej., diagrama de Ishikawa, los 5 porqués, análisis de árbol de fallas).
- Desarrollo de acciones correctivas y preventivas: Establecer cómo se definirán las acciones correctivas (para eliminar las causas inmediatas) y preventivas (para eliminar las causas básicas) y quién será responsable de su implementación.
- Elaboración del informe de investigación: Definir el formato y el contenido del informe de investigación.
- Comunicación de los resultados: Establecer cómo se comunicarán los resultados de la investigación y las lecciones aprendidas a las partes interesadas (ej., trabajadores, supervisores, gerencia, ARL).
- Seguimiento de las acciones correctivas: Definir cómo se realizará el seguimiento de la implementación y eficacia de las acciones correctivas.
- Archivo de la documentación: Establecer cómo y dónde se archivará la documentación de la investigación.
Investigación Inmediata de Todos los Incidentes y Accidentes: Prontitud y Oportunidad
La investigación de los incidentes y accidentes debe realizarse de forma inmediata, tan pronto como sea posible después de que ocurra el evento. La prontitud es fundamental por varias razones:
- Preservar la evidencia: Las condiciones en el lugar del incidente o accidente pueden cambiar rápidamente, lo que puede dificultar la recopilación de información precisa. Por ejemplo, las huellas pueden borrarse, los equipos pueden ser movidos o reparados, y los testigos pueden olvidar detalles importantes.
- Evitar la pérdida de memoria: La memoria de los testigos se deteriora con el tiempo, por lo que es importante entrevistarlos lo antes posible para obtener información precisa y completa.
- Identificar las causas rápidamente: Cuanto antes se identifiquen las causas del incidente o accidente, más rápido se pueden implementar medidas correctivas para prevenir que se repita.
- Demostrar compromiso: La investigación inmediata demuestra el compromiso de la empresa con la seguridad y salud de los trabajadores, y envía un mensaje claro de que los incidentes y accidentes no se toleran.
- Cumplir con los requisitos legales: La Resolución 1401 de 2007 establece plazos para la investigación de accidentes de trabajo (15 días calendario siguientes a la ocurrencia del evento).
La investigación inmediata no implica que se deba completar toda la investigación en unas pocas horas. Lo que significa es que se deben tomar medidas inmediatas para asegurar el lugar del incidente, recopilar la información inicial, atender a los lesionados (si los hay) y notificar a las autoridades competentes (si es necesario). La investigación en profundidad puede tomar más tiempo, pero es fundamental comenzar el proceso lo antes posible.
Recopilación de Información: Testimonios y Evidencias Físicas
La recopilación de información es una etapa crucial de la investigación de incidentes y accidentes. El objetivo es obtener la mayor cantidad de información posible sobre lo que ocurrió, cómo ocurrió, por qué ocurrió y quiénes estuvieron involucrados. La información debe ser:
- Completa: Se debe recopilar toda la información relevante, sin omitir ningún detalle que pueda ser importante.
- Precisa: La información debe ser veraz y objetiva, basada en hechos y evidencias, no en suposiciones o interpretaciones.
- Oportuna: La información debe ser recopilada lo antes posible después de que ocurra el incidente o accidente.
- Documentada: Toda la información recopilada debe ser documentada de forma clara y organizada.
Las principales fuentes de información para la investigación de incidentes y accidentes incluyen:
- Testimonios: Entrevistas a los trabajadores involucrados en el incidente o accidente, a los testigos presenciales y a cualquier otra persona que pueda tener información relevante. Las entrevistas deben ser realizadas de forma individual, en un ambiente tranquilo y confidencial, y utilizando técnicas de entrevista adecuadas para obtener información precisa y completa sin influenciar las respuestas.
- Evidencias físicas: Inspección del lugar del incidente o accidente para recolectar evidencias físicas, como:
- Posición de los equipos, herramientas y materiales.
- Estado de las instalaciones y las condiciones ambientales.
- Huellas, marcas, rastros.
- Daños en equipos, herramientas o estructuras.
- Fotografías y videos del lugar del incidente.
- Muestras de sustancias o materiales (si aplica).
- Documentos y registros: Revisión de documentos y registros relevantes, como:
- Procedimientos de trabajo.
- Permisos de trabajo.
- Registros de capacitación.
- Registros de mantenimiento de equipos.
- Registros de inspecciones de seguridad.
- Fichas de Datos de Seguridad (FDS) de sustancias químicas.
- Planos y diagramas.
- Informes de incidentes o accidentes anteriores.
Identificación de las Causas Raíz: Más Allá de lo Evidente
El objetivo principal de la investigación de incidentes y accidentes no es encontrar culpables, sino identificar las causas raíz que originaron el evento. Las causas raíz son los factores subyacentes, las fallas de gestión o las deficiencias en el sistema de seguridad y salud en el trabajo que, si se hubieran corregido, habrían prevenido el incidente o accidente. No basta con identificar las causas inmediatas (los actos inseguros o las condiciones inseguras que directamente provocaron el evento); es necesario ir más allá y determinar por qué ocurrieron esos actos o condiciones. La identificación de causas debe ser:
- Profunda: No quedarse en lo superficial.
- Objetiva: Sin prejuicios.
- Sistemática: Utilizando metodologías.
Algunas técnicas y herramientas para la identificación de las causas raíz incluyen:
- Los 5 porqués: Esta técnica consiste en preguntar "por qué" repetidamente, hasta llegar a la causa raíz. Por ejemplo:
- ¿Por qué se cayó el trabajador? Porque resbaló.
- ¿Por qué resbaló? Porque había aceite en el piso.
- ¿Por qué había aceite en el piso? Porque una máquina tenía una fuga.
- ¿Por qué la máquina tenía una fuga? Porque no se le había realizado el mantenimiento preventivo programado.
- ¿Por qué no se le había realizado el mantenimiento preventivo programado? Porque no hay un sistema adecuado de seguimiento del mantenimiento.
- Diagrama de Ishikawa (espina de pescado o causa-efecto): Esta herramienta gráfica permite organizar las posibles causas de un problema en diferentes categorías (ej., mano de obra, máquinas, materiales, métodos, medio ambiente, medición). Se utiliza para visualizar las relaciones entre las diferentes causas y el efecto (el incidente o accidente).
- Análisis de árbol de fallas (FTA): Esta técnica se utiliza para identificar las combinaciones de fallas de equipos, errores humanos y otros eventos que pueden conducir a un incidente o accidente. Se construye un diagrama lógico que muestra las relaciones entre los diferentes eventos y el evento principal.
- Análisis de Modo y Efecto de Falla (AMEF): Esta técnica se utiliza para identificar las posibles fallas en un proceso, producto o sistema, y evaluar sus efectos y sus causas. Se utiliza para priorizar las acciones preventivas.
- Modelo de "queso suizo" de Reason: Este modelo conceptualiza los sistemas de seguridad como una serie de barreras o defensas (como las rebanadas de un queso suizo). Cada barrera tiene agujeros (fallas o debilidades). Un incidente o accidente ocurre cuando los agujeros de varias barreras se alinean, permitiendo que el peligro pase a través de ellas y cause daño.
Es importante que la identificación de las causas raíz sea realizada por un equipo multidisciplinario, que incluya a personas con diferentes conocimientos y experiencias, para asegurar que se consideran todas las perspectivas y se identifican todas las causas relevantes.
Desarrollo de Acciones Correctivas y Preventivas: Eliminando las Causas
Una vez identificadas las causas raíz del incidente o accidente, se deben desarrollar e implementar acciones correctivas y preventivas para eliminar esas causas y prevenir que el evento se repita. Las acciones deben ser:
- Específicas: Deben estar dirigidas a las causas raíz identificadas, no a generalidades.
- Medibles: Debe ser posible medir su efectividad para verificar si han logrado el objetivo de eliminar o reducir el riesgo.
- Alcanzables: Deben ser realistas y factibles de implementar con los recursos disponibles.
- Relevantes: Deben estar relacionadas con las causas raíz y contribuir a mejorar la seguridad y salud en el trabajo.
- Con plazo definido: Se debe establecer un plazo para su implementación y seguimiento.
- Con responsable asignado: Se debe asignar la responsabilidad a una persona.
Es importante distinguir entre acciones correctivas y acciones preventivas:
- Acciones correctivas: Son acciones que se toman para eliminar las causas inmediatas del incidente o accidente, y para corregir las consecuencias del evento. Por ejemplo, reparar una máquina que tenía una fuga, limpiar un derrame de aceite, proporcionar tratamiento médico a un trabajador lesionado.
- Acciones preventivas: Son acciones que se toman para eliminar las causas raíz del incidente o accidente, y para prevenir que se repita en el futuro. Por ejemplo, implementar un sistema de seguimiento del mantenimiento preventivo de las máquinas, mejorar la capacitación de los trabajadores en el manejo de sustancias químicas, modificar un procedimiento de trabajo para hacerlo más seguro.
Se debe aplicar la Jerarquia de Control de Riesgos, para definir las acciones, dando prioridad a las que eliminen el riesgo, y en ultima instancia, dejando las relacionadas con EPP.
Es fundamental que las acciones correctivas y preventivas sean implementadas de forma oportuna y efectiva, y que se realice un seguimiento para verificar su cumplimiento y su impacto en la prevención de futuros incidentes y accidentes.
Documentación de la Investigación: Informe Completo y Detallado
Toda la investigación de un incidente o accidente debe ser documentada de forma completa y detallada en un informe de investigación. El informe sirve como evidencia del proceso de investigación, como fuente de información para la toma de decisiones y como base para la mejora continua del sistema de gestión de HSE. El informe debe ser:
- Claro y conciso: Debe ser fácil de entender para cualquier persona que lo lea, utilizando un lenguaje sencillo y evitando la jerga técnica excesiva.
- Completo: Debe incluir toda la información relevante sobre el incidente o accidente, desde la descripción inicial hasta las conclusiones y recomendaciones.
- Objetivo: Debe basarse en hechos y evidencias, no en suposiciones o interpretaciones subjetivas.
- Preciso: La información presentada debe ser correcta y veraz.
- Organizado: Debe seguir una estructura lógica y coherente, que facilite la lectura y la comprensión.
Un informe de investigación típicamente incluye los siguientes elementos:
- Información general:
- Fecha y hora del incidente o accidente.
- Lugar donde ocurrió.
- Descripción breve del incidente o accidente.
- Nombre de las personas involucradas (trabajadores, testigos, etc.).
- Nombre de las personas que realizaron la investigación.
- Fecha de elaboración del informe.
- Descripción detallada del incidente o accidente:
- Narración cronológica de los eventos que llevaron al incidente o accidente.
- Descripción de las condiciones de trabajo, los equipos, las herramientas y los materiales involucrados.
- Descripción de las lesiones, enfermedades o daños a la propiedad que resultaron del incidente o accidente.
- Recopilación de información:
- Resumen de los testimonios de los testigos.
- Descripción de las evidencias físicas encontradas.
- Resumen de los documentos y registros revisados.
- Fotografías, videos o diagramas del lugar del incidente o accidente.
- Análisis de las causas:
- Identificación de las causas inmediatas (actos inseguros y condiciones inseguras).
- Identificación de las causas raíz (factores subyacentes, fallas de gestión).
- Descripción de la técnica utilizada para el análisis de la causa raíz (ej., 5 porqués, diagrama de Ishikawa).
- Conclusiones:
- Resumen de los hallazgos clave de la investigación.
- Declaración clara sobre las causas del incidente o accidente.
- Acciones correctivas y preventivas:
- Lista de las acciones correctivas y preventivas recomendadas, con descripción detallada de cada acción.
- Asignación de responsabilidades para la implementación de cada acción.
- Establecimiento de plazos para la implementación de cada acción.
- Anexos:
- Copias de los documentos y registros relevantes (ej., permisos de trabajo, procedimientos, registros de capacitación, FDS).
- Fotografías o videos del lugar del incidente o accidente.
- Diagramas o esquemas que ilustren las causas del incidente o accidente.
- Cualquier otra información complementaria que pueda ser útil.
Comunicación de los Resultados y Lecciones Aprendidas: Difusión para la Prevención
Una vez completada la investigación y elaborado el informe, es fundamental comunicar los resultados y las lecciones aprendidas a todas las partes interesadas, incluyendo:
- Los trabajadores involucrados en el incidente o accidente: Para que comprendan las causas del evento y las medidas que se van a tomar para prevenir que se repita.
- Todos los trabajadores de la empresa: Para que estén informados sobre los riesgos y las medidas de prevención, y para que aprendan de la experiencia.
- Los supervisores y la gerencia: Para que tomen decisiones informadas sobre la gestión de la seguridad y salud en el trabajo.
- El COPASST o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo: Para que participe en el seguimiento de las acciones correctivas y preventivas.
- La ARL (Administradora de Riesgos Laborales): Para que conozca los resultados de la investigación y pueda brindar asesoría y asistencia técnica a la empresa.
- Las autoridades competentes: Si el incidente o accidente es de notificación obligatoria (ej., accidente mortal, accidente grave), se debe informar a las autoridades competentes (ej., Ministerio del Trabajo) de acuerdo con la normativa aplicable.
La comunicación debe ser:
- Clara y comprensible: Utilizar un lenguaje sencillo y evitar la jerga técnica excesiva.
- Oportuna: Realizarse tan pronto como sea posible después de completada la investigación.
- Adaptada a cada público: Utilizar diferentes formatos y canales de comunicación según el público objetivo (ej., reuniones, charlas, boletines informativos, carteleras, correos electrónicos, intranet).
- Enfocada en la prevención: Destacar las lecciones aprendidas y las medidas que se van a tomar para prevenir futuros incidentes o accidentes.
- Respetuosa: Evitar culpabilizar a los trabajadores involucrados en el incidente o accidente. El objetivo es aprender de los errores, no castigar.
Algunas estrategias para comunicar los resultados y lecciones aprendidas incluyen:
- Reuniones informativas: Realizar reuniones con los trabajadores y supervisores para presentar los resultados de la investigación, discutir las causas y las medidas correctivas, y responder a preguntas.
- Charlas de seguridad: Utilizar las charlas diarias de seguridad para comunicar los resultados de la investigación y reforzar las medidas de prevención.
- Boletines informativos o comunicados internos: Publicar boletines informativos o comunicados internos con un resumen de la investigación y las lecciones aprendidas.
- Carteleras o afiches: Colocar carteleras o afiches en lugares visibles con información sobre el incidente o accidente, las causas y las medidas de prevención.
- Capacitación: Incluir los resultados de la investigación en los programas de capacitación en HSE.
- Lecciones aprendidas: Elaborar un documento de "lecciones aprendidas" que resuma la información clave del incidente o accidente y las medidas preventivas, y que pueda ser utilizado como referencia en futuros proyectos o actividades.
Seguimiento de la Implementación de las Acciones Correctivas: Verificación y Cierre
No basta con definir acciones correctivas y preventivas; es fundamental realizar un seguimiento para verificar que se implementan de forma oportuna y efectiva, y que logran el objetivo de eliminar o reducir los riesgos. El seguimiento debe ser:
- Sistemático: Se debe establecer un procedimiento para el seguimiento de las acciones correctivas, que incluya la asignación de responsabilidades, los plazos y los métodos de verificación.
- Documentado: Se debe llevar un registro del seguimiento realizado, incluyendo las fechas, las acciones verificadas, los resultados de la verificación y cualquier problema encontrado.
- Oportuno: El seguimiento debe realizarse en los plazos establecidos en el plan de acción, y con la frecuencia necesaria para asegurar que las acciones se implementan correctamente.
- Efectivo: El seguimiento debe permitir determinar si las acciones correctivas han sido eficaces para eliminar o reducir los riesgos, y si es necesario tomar medidas adicionales.
Algunas estrategias para el seguimiento de las acciones correctivas incluyen:
- Inspecciones en el lugar de trabajo: Verificar en el terreno si las acciones correctivas se han implementado y si están funcionando correctamente.
- Revisión de documentos y registros: Verificar si se han actualizado los procedimientos, si se ha impartido la capacitación necesaria, si se han adquirido los equipos o materiales requeridos, etc.
- Entrevistas a los trabajadores: Preguntar a los trabajadores si las acciones correctivas se han implementado y si consideran que son efectivas.
- Reuniones de seguimiento: Realizar reuniones periódicas con los responsables de la implementación de las acciones correctivas para revisar el progreso y resolver cualquier problema.
- Indicadores de gestión: Utilizar indicadores de gestión de HSE (ej., número de accidentes, tasa de frecuencia de accidentes, número de inspecciones realizadas, porcentaje de cumplimiento de los procedimientos) para evaluar el impacto de las acciones correctivas en el desempeño de la empresa.
Una vez que se ha verificado que una acción correctiva se ha implementado correctamente y ha sido efectiva, se puede cerrar formalmente. El cierre debe ser documentado, indicando la fecha de cierre, la evidencia de la implementación y la justificación del cierre.
Análisis de Tendencias de Incidentes y Accidentes: Identificación de Patrones
Además de investigar cada incidente o accidente de forma individual, es importante analizar las tendencias a lo largo del tiempo para identificar patrones, problemas recurrentes o áreas de riesgo que requieren atención prioritaria. El análisis de tendencias debe ser:
- Periódico: Debe realizarse con una frecuencia establecida (ej., mensual, trimestral, anual), para poder detectar cambios o patrones a lo largo del tiempo.
- Basado en datos: Debe basarse en los datos recopilados en los informes de investigación de incidentes y accidentes, y en otros indicadores de gestión de HSE.
- Gráfico: Es útil utilizar gráficos (ej., gráficos de barras, gráficos circulares, gráficos de líneas) para visualizar las tendencias y facilitar su interpretación.
- Comparativo: Se pueden comparar las tendencias de la empresa con las tendencias del sector, o con las metas establecidas por la empresa.
- Orientado a la acción: El objetivo del análisis de tendencias es identificar áreas de mejora y tomar decisiones para prevenir futuros incidentes y accidentes.
Algunos aspectos que se pueden analizar en las tendencias de incidentes y accidentes incluyen:
- Número total de incidentes y accidentes: ¿Está aumentando, disminuyendo o se mantiene estable?
- Tasa de frecuencia de accidentes: ¿Cuántos accidentes ocurren por cada millón de horas trabajadas?
- Tasa de severidad de accidentes: ¿Cuántos días de trabajo se pierden por cada millón de horas trabajadas debido a accidentes?
- Tipos de incidentes y accidentes: ¿Cuáles son los tipos más frecuentes (ej., caídas, golpes, cortes, quemaduras)?
- Causas más comunes: ¿Cuáles son las causas raíz que se repiten con mayor frecuencia?
- Partes del cuerpo lesionadas: ¿Cuáles son las partes del cuerpo más afectadas por los accidentes?
- Turnos o horarios de trabajo: ¿Hay más incidentes o accidentes en ciertos turnos u horarios?
- Áreas o departamentos de la empresa: ¿Hay más incidentes o accidentes en ciertas áreas o departamentos?
- Tipos de tareas o actividades: ¿Hay más incidentes o accidentes en ciertas tareas o actividades?
- Factores contribuyentes: ¿Hay factores como la falta de capacitación, el incumplimiento de procedimientos, el uso inadecuado del EPP, las condiciones climáticas o la presión por la producción que contribuyen a los incidentes y accidentes?
Los resultados del análisis de tendencias deben ser comunicados a la dirección de la empresa, a los supervisores y a los trabajadores, y deben ser utilizados para tomar decisiones sobre la gestión de la seguridad y salud en el trabajo, como la modificación de procedimientos, la mejora de la capacitación, la adquisición de nuevos equipos, la implementación de controles adicionales o la revisión de los objetivos y metas de HSE.
Capacitación en Investigación de Incidentes: Formando Investigadores
Para asegurar que la investigación de incidentes y accidentes se realiza de forma correcta y efectiva, es fundamental capacitar a las personas que van a participar en las investigaciones. La capacitación debe ser:
- Teórica y práctica: Debe incluir tanto la explicación de los conceptos y procedimientos de la investigación, como la realización de ejercicios prácticos, simulaciones y estudios de caso.
- Adaptada a las necesidades de la empresa: Debe tener en cuenta los tipos de incidentes y accidentes que ocurren en la empresa, los riesgos específicos del trabajo y los procedimientos de investigación establecidos.
- Periódica: Debe realizarse de forma regular para refrescar los conocimientos y actualizar al personal sobre cualquier cambio en los procedimientos o en la normativa aplicable.
- Evaluada: Se debe evaluar la comprensión y aplicación de los conocimientos por parte de los participantes, a través de pruebas escritas, observaciones en simulaciones o evaluación de informes de investigación.
- Documentada: Se debe llevar un registro de la capacitación.
La capacitación en investigación de incidentes debe cubrir, como mínimo, los siguientes temas:
- Importancia de la investigación de incidentes: Por qué es importante investigar los incidentes y accidentes, y cómo la investigación puede ayudar a prevenir futuros eventos.
- Definiciones: Qué es un incidente, un accidente, un "casi accidente", una causa básica, una causa inmediata, un acto inseguro, una condición insegura, etc.
- Marco legal: Normas y regulaciones aplicables a la investigación de incidentes y accidentes en Colombia (ej., Resolución 1401 de 2007).
- Procedimiento de investigación de la empresa: Explicación detallada del procedimiento de investigación establecido por la empresa, incluyendo los roles y responsabilidades, los formatos a utilizar, los pasos a seguir y los plazos.
- Técnicas de recopilación de información: Cómo realizar entrevistas a testigos, cómo inspeccionar el lugar del incidente, cómo revisar documentos y registros, cómo tomar fotografías y videos.
- Técnicas de análisis de la causa raíz: Cómo utilizar herramientas como los 5 porqués, el diagrama de Ishikawa, el análisis de árbol de fallas, etc., para identificar las causas raíz de los incidentes y accidentes.
- Desarrollo de acciones correctivas y preventivas: Cómo establecer acciones correctivas y preventivas efectivas, que sean específicas, medibles, alcanzables, relevantes y con plazo definido (SMART).
- Elaboración del informe de investigación: Cómo elaborar un informe claro, conciso, completo y objetivo sobre la investigación, incluyendo todos los elementos requeridos.
- Comunicación de los resultados: Cómo comunicar los resultados de la investigación y las lecciones aprendidas a las partes interesadas.
- Seguimiento de las acciones correctivas: Cómo verificar la implementación y eficacia de las acciones correctivas.
- Ética en la investigación: Cómo realizar la investigación de forma ética y respetuosa, evitando culpabilizar a los trabajadores y protegiendo la confidencialidad de la información.
La capacitación puede ser impartida por personal interno de la empresa (ej., coordinador de HSE, ingeniero de seguridad) o por consultores externos especializados en investigación de incidentes.
Tabla: Ejemplo de Formato de Informe de Investigación de Incidente/Accidente (Simplificado)
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE/ACCIDENTE | |||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Información General | |||||||||||
Fecha y hora del incidente/accidente: | |||||||||||
Lugar donde ocurrió: | |||||||||||
Descripción breve del incidente/accidente: | |||||||||||
Nombre de las personas involucradas: | |||||||||||
Nombre de las personas que realizaron la investigación: | |||||||||||
Fecha de elaboración del informe: | |||||||||||
Descripción Detallada del Incidente/Accidente | |||||||||||
(Narración cronológica de los eventos, descripción de las condiciones de trabajo, equipos, herramientas y materiales involucrados, descripción de las lesiones o daños) | |||||||||||
Recopilación de Información | |||||||||||
(Resumen de los testimonios de los testigos, descripción de las evidencias físicas encontradas, resumen de los documentos y registros revisados, fotografías, videos o diagramas) | |||||||||||
Análisis de las Causas | |||||||||||
Causas inmediatas (actos inseguros y condiciones inseguras): | |||||||||||
Causas raíz (factores subyacentes, fallas de gestión): | |||||||||||
Técnica utilizada para el análisis de la causa raíz: | |||||||||||
Conclusiones | |||||||||||
(Resumen de los hallazgos clave de la investigación, declaración clara sobre las causas del incidente o accidente) | |||||||||||
Acciones Correctivas y Preventivas | |||||||||||
| |||||||||||
Anexos | |||||||||||
(Copias de documentos relevantes, fotografías, videos, diagramas, etc.) |
Tabla : Ejemplo de Cronograma de Investigación de un Accidente
Actividad | Responsable | Fecha de Inicio | Fecha de Finalización | Estado |
---|---|---|---|---|
Notificación del accidente | Supervisor del área | Inmediatamente | Inmediatamente | Completada |
Asegurar el lugar del accidente | Supervisor del área | Inmediatamente | Inmediatamente | Completada |
Atención a los lesionados (si aplica) | Brigadistas, personal de primeros auxilios | Inmediatamente | Según necesidad | Completada |
Conformación del equipo investigador | Coordinador de HSE | Dentro de las 24 horas siguientes | Dentro de las 24 horas siguientes | Completada |
Recopilación de información (entrevistas, inspección del lugar, revisión de documentos) | Equipo investigador | Dentro de las 48 horas siguientes | Dentro de las 72 horas siguientes | En proceso |
Análisis de la causa raíz | Equipo investigador | Dentro de las 72 horas siguientes | Dentro de los 5 días siguientes | Pendiente |
Desarrollo de acciones correctivas y preventivas | Equipo investigador, supervisores, gerencia | Dentro de los 5 días siguientes | Dentro de los 7 días siguientes | Pendiente |
Elaboración del informe de investigación | Equipo investigador | Dentro de los 7 días siguientes | Dentro de los 10 días siguientes | Pendiente |
Comunicación a la ARL | Responsable del SG-SST | Dentro de los 2 dias habiles siguientes | Completada | |
Comunicación de los resultados y lecciones aprendidas | Coordinador de HSE, supervisores | Dentro de los 15 días siguientes | Dentro de los 20 días siguientes | Pendiente |
Seguimiento de la implementación de las acciones correctivas | Supervisores, responsables de las acciones | Según plazos definidos | Según plazos definidos | Pendiente |
Este es solo un ejemplo de cronograma. Los plazos pueden variar según la complejidad del accidente, la disponibilidad de información y los recursos disponibles. Es importante recordar que la Resolución 1401 de 2007 establece un plazo máximo de 15 días calendario para la investigación de accidentes de trabajo.
Consideraciones Específicas para la Investigación de Incidentes y Accidentes en Bogotá, Colombia
Además de las consideraciones generales sobre la investigación de incidentes y accidentes, en Bogotá, Colombia, se deben tener en cuenta algunos aspectos específicos:
- Normativa local: Además de la legislación nacional (Resolución 1401 de 2007), es importante conocer y cumplir las normas y regulaciones específicas de Bogotá, como las emitidas por la Secretaría Distrital de Salud, que pueden establecer requisitos adicionales para la investigación de ciertos tipos de incidentes o accidentes.
- Idioma: La investigación y el informe deben realizarse en español, el idioma oficial de Colombia. Si hay trabajadores involucrados que no hablan español, se debe contar con un intérprete o traductor para asegurar la comunicación efectiva.
- Notificación a las autoridades: En caso de accidentes graves o mortales, se debe notificar a las autoridades competentes, como el Ministerio del Trabajo y la Fiscalía General de la Nación, de acuerdo con los procedimientos establecidos. También se debe notificar a la ARL a la que está afiliada la empresa.
- Coordinación con la ARL: La ARL puede participar en la investigación de los accidentes de trabajo, especialmente en los casos graves o mortales. Es importante coordinar con la ARL para facilitar su participación y obtener su asesoría técnica.
- Atención a los lesionados: En caso de accidentes con lesionados, se debe asegurar que reciban atención médica oportuna y adecuada. Bogotá cuenta con una amplia red de hospitales y clínicas, tanto públicas como privadas.
- Condiciones climáticas: El clima variable de Bogotá puede afectar las condiciones en el lugar del incidente o accidente, y puede ser un factor contribuyente en algunos casos (ej., resbalones y caídas en días lluviosos). Se debe tener en cuenta este factor durante la investigación.
- Tráfico: El tráfico intenso de Bogotá puede dificultar el acceso al lugar del incidente o accidente, y puede ser un factor contribuyente en algunos casos (ej., accidentes de tránsito). Se debe tener en cuenta este factor durante la investigación y al planificar los desplazamientos.
- Condiciones sociales y de seguridad: En algunas zonas de Bogotá, pueden existir condiciones sociales y de seguridad que representen un riesgo para los investigadores, como la delincuencia. Se deben tomar medidas de precaución, como evitar realizar investigaciones en zonas peligrosas en horarios nocturnos, coordinar con la policía o contratar seguridad privada si es necesario.
La Investigación de Incidentes y Accidentes como Herramienta de Mejora Continua
La investigación de incidentes y accidentes no debe ser vista como un proceso aislado, sino como una parte integral del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) y como una herramienta para la mejora continua. Los resultados de las investigaciones deben ser utilizados para:
- Identificar las debilidades del SG-SST: Las investigaciones pueden revelar fallas en los procedimientos, la capacitación, la supervisión, el mantenimiento de equipos, la gestión de contratistas, etc.
- Actualizar la matriz de identificación de peligros y evaluación de riesgos: Los incidentes y accidentes pueden revelar peligros que no habían sido identificados previamente, o riesgos que habían sido subestimados.
- Modificar los procedimientos de trabajo: Los procedimientos de trabajo deben ser revisados y actualizados a la luz de las lecciones aprendidas de las investigaciones.
- Mejorar la capacitación del personal: Las investigaciones pueden identificar necesidades de capacitación adicional o de refuerzo en temas específicos.
- Adquirir nuevos equipos o tecnologías: Las investigaciones pueden revelar la necesidad de adquirir nuevos equipos o tecnologías para mejorar la seguridad.
- Implementar controles de ingeniería: Las investigaciones pueden identificar la necesidad de implementar controles de ingeniería para eliminar o reducir los riesgos (ej., instalar barreras de protección, modificar el diseño de una máquina, mejorar la ventilación).
- Fortalecer la cultura de seguridad: La investigación transparente y participativa de los incidentes y accidentes, y la comunicación efectiva de los resultados y las lecciones aprendidas, contribuyen a fortalecer la cultura de seguridad en la empresa.
- Evaluar la gestión de los contratistas: Si el incidente o accidente involucra a un contratista, la investigación debe evaluar el cumplimiento de los requisitos de seguridad y salud en el trabajo por parte del contratista, y tomar medidas para mejorar la gestión de los contratistas.
En definitiva, la investigación de incidentes y accidentes es una oportunidad para aprender de los errores, mejorar la gestión de la seguridad y salud en el trabajo, y prevenir futuros eventos que puedan afectar la integridad de los trabajadores, el medio ambiente o la propiedad de la empresa.
El Factor Humano en la Investigación de Incidentes y Accidentes
Si bien es fundamental identificar las fallas técnicas, los errores de procedimiento y las deficiencias en el sistema de gestión que contribuyen a los incidentes y accidentes, también es importante considerar el factor humano. Los errores humanos son inevitables, pero se pueden prevenir o mitigar si se comprenden sus causas y se implementan las medidas adecuadas. Algunos factores humanos que pueden contribuir a los incidentes y accidentes incluyen:
- Falta de atención o concentración: Distracciones, fatiga, estrés, exceso de confianza o complacencia pueden llevar a errores.
- Falta de conocimiento o habilidades: No saber cómo realizar una tarea de forma segura, o no tener la habilidad para hacerlo correctamente.
- Incumplimiento de procedimientos: No seguir los procedimientos de trabajo seguro, ya sea por desconocimiento, negligencia, prisa o presión por la producción.
- Actitudes y percepciones de riesgo: Subestimar los riesgos, tener una actitud de "a mí no me va a pasar", o no creer en la importancia de la seguridad.
- Problemas de comunicación: Falta de comunicación clara y efectiva entre los trabajadores, o entre los trabajadores y los supervisores.
- Factores psicosociales: Estrés laboral, acoso laboral, problemas personales, consumo de alcohol o drogas, etc.
- Fatiga: Cansancio fisico o mental.
- Errores de percepción: Errores al interpretar la información.
Es importante que la investigación de incidentes y accidentes considere estos factores humanos, no para culpabilizar a los trabajadores, sino para comprender por qué ocurrieron los errores y cómo se pueden prevenir en el futuro. Algunas estrategias para abordar el factor humano incluyen:
- Mejorar la capacitación y el entrenamiento: Asegurar que los trabajadores tengan los conocimientos y habilidades necesarios para realizar sus tareas de forma segura.
- Simplificar los procedimientos: Hacer que los procedimientos de trabajo sean más fáciles de entender y seguir.
- Reducir la carga de trabajo: Evitar la sobrecarga de trabajo y la presión excesiva por la producción.
- Fomentar la comunicación: Promover una comunicación abierta y transparente entre los trabajadores y los supervisores.
- Mejorar la ergonomía: Adaptar el trabajo a las características físicas y mentales de los trabajadores.
- Promover una cultura de seguridad: Fomentar una cultura en la que la seguridad sea un valor fundamental, y en la que todos los trabajadores se sientan responsables de su propia seguridad y la de sus compañeros.
- Gestionar los factores psicosociales: Implementar medidas para prevenir y controlar el estrés laboral, el acoso laboral y otros factores psicosociales que puedan afectar la seguridad y salud de los trabajadores.
- Programas de pausas activas.
Tabla: Errores Comunes en la Investigación de Incidentes y Accidentes
Error Común | Consecuencias | Cómo Evitarlo |
---|---|---|
No investigar todos los incidentes y accidentes | Pérdida de oportunidades para aprender y prevenir futuros eventos | Establecer un procedimiento que obligue a investigar todos los incidentes y accidentes, por menores que sean. |
Investigar con demora | Pérdida de evidencia, deterioro de la memoria de los testigos, dificultad para identificar las causas | Establecer un procedimiento que garantice la investigación inmediata de los incidentes y accidentes. |
Enfocarse en buscar culpables en lugar de causas | Crea un ambiente de desconfianza, dificulta la obtención de información, impide el aprendizaje | Capacitar a los investigadores en un enfoque preventivo y no punitivo, enfatizar que el objetivo es aprender para prevenir. |
No identificar las causas raíz | Se implementan acciones correctivas que no abordan el problema de fondo, el incidente o accidente se repite | Utilizar técnicas de análisis de causa raíz (ej., 5 porqués, diagrama de Ishikawa), involucrar a un equipo multidisciplinario en la investigación. |
No documentar adecuadamente la investigación | Pérdida de información, dificultad para el seguimiento, incumplimiento de requisitos legales | Utilizar un formato de informe de investigación estandarizado, registrar toda la información relevante, archivar los informes de forma organizada. |
No comunicar los resultados y lecciones aprendidas | Los trabajadores no aprenden de la experiencia, el incidente o accidente puede repetirse | Comunicar los resultados de la investigación a todas las partes interesadas, utilizar diferentes canales de comunicación, enfocarse en las lecciones aprendidas. |
No realizar seguimiento de las acciones correctivas | Las acciones correctivas no se implementan o no son efectivas, el incidente o accidente puede repetirse | Establecer un procedimiento para el seguimiento de las acciones correctivas, asignar responsabilidades y plazos, verificar la implementación y eficacia de las acciones. |
No capacitar al personal en investigación de incidentes | Las investigaciones son realizadas por personas sin la formación adecuada, lo que reduce su efectividad | Capacitar a un grupo de trabajadores, incluyendo supervisores y miembros del COPASST, en técnicas de investigación de incidentes. |
No involucrar a los trabajadores en las investigaciones | Se pierde la oportunidad de contar con la experiencia y conocimiento de los trabajadores | Incentivar la participación de los trabajadores. |
La investigación de incidentes y accidentes, es un proceso fundamental para mejorar la seguridad y salud en el trabajo.