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Investigación de Incidentes y Accidentes en el Mantenimiento y Reparación de Estructuras Metálicas: Aprendiendo para Prevenir

Introducción: La Importancia de Investigar Incidentes y Accidentes

La investigación de incidentes y accidentes es un componente fundamental de la gestión de la Seguridad, Salud y Medio Ambiente (HSE) en el sector del mantenimiento y reparación de estructuras metálicas. Un incidente se define como un evento no deseado que, bajo circunstancias ligeramente diferentes, podría haber resultado en lesiones, enfermedades o daños a la propiedad. Un accidente es un evento no deseado que resulta en lesiones, enfermedades o daños a la propiedad. Investigar tanto los incidentes ("casi accidentes") como los accidentes es crucial para identificar las causas raíz de los problemas, implementar medidas correctivas y preventivas, y evitar que se repitan en el futuro. La investigación no busca culpables, sino que tiene un enfoque preventivo y de mejora continua. En Colombia, la investigación de accidentes de trabajo es un requisito legal establecido en la Resolución 1401 de 2007 del Ministerio de la Protección Social (ahora Ministerio del Trabajo), y es una práctica esencial en los Sistemas de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST).

Establecimiento de un Procedimiento de Investigación: Un Marco de Acción

Para que la investigación de incidentes y accidentes sea efectiva, es necesario establecer un procedimiento formal y documentado que defina los pasos a seguir, las responsabilidades, los recursos y los plazos. El procedimiento debe ser:

• Claro y conciso: Debe ser fácil de entender y aplicar por todos los involucrados en la investigación.
• Completo: Debe cubrir todas las etapas de la investigación, desde la notificación inicial hasta el seguimiento de las acciones correctivas.
• Adaptado a la empresa: Debe ser diseñado a la medida de las necesidades y características de cada empresa y proyecto.
• Documentado: Debe existir un documento formal que describa el procedimiento en detalle.
• Comunicado: El procedimiento debe ser comunicado a todos los trabajadores, supervisores y personal involucrado en la investigación.
• Revisado y actualizado: El procedimiento debe ser revisado y actualizado periódicamente, o cuando haya cambios en las condiciones de trabajo, la introducción de nuevas tecnologías o la ocurrencia de incidentes o accidentes que revelen deficiencias en el procedimiento.

El procedimiento de investigación generalmente incluye los siguientes elementos:

• Objetivo del procedimiento: Establecer el propósito de la investigación (ej., identificar las causas raíz, prevenir la recurrencia).
• Alcance: Definir qué tipos de incidentes y accidentes se deben investigar (ej., todos los incidentes, solo los accidentes con lesiones, etc.).
• Definiciones: Aclarar los términos clave utilizados en el procedimiento (ej., incidente, accidente, causa básica, causa inmediata, etc.).
• Responsabilidades: Asignar las responsabilidades de cada etapa de la investigación (ej., quién notifica el incidente, quién lidera la investigación, quién participa en la investigación, quién aprueba las acciones correctivas, quién realiza el seguimiento).
• Notificación del incidente o accidente: Establecer cómo y a quién se debe notificar el incidente o accidente de forma inmediata.
• Conformación del equipo investigador: Definir quiénes conformarán el equipo investigador (ej., supervisor del área, trabajador afectado, miembro del COPASST o Vigía de Seguridad y Salud, experto técnico si es necesario).
• Recopilación de información: Describir los métodos para recopilar información sobre el incidente o accidente (ej., entrevistas a testigos, inspección del lugar, revisión de documentos, toma de fotografías).
• Análisis de la causa raíz: Describir las técnicas que se utilizarán para identificar las causas raíz del incidente o accidente (ej., diagrama de Ishikawa, los 5 porqués, análisis de árbol de fallas).
• Desarrollo de acciones correctivas y preventivas: Establecer cómo se definirán las acciones correctivas (para eliminar las causas inmediatas) y preventivas (para eliminar las causas básicas) y quién será responsable de su implementación.
• Elaboración del informe de investigación: Definir el formato y el contenido del informe de investigación.
• Comunicación de los resultados: Establecer cómo se comunicarán los resultados de la investigación y las lecciones aprendidas a las partes interesadas (ej., trabajadores, supervisores, gerencia, ARL).
• Seguimiento de las acciones correctivas: Definir cómo se realizará el seguimiento de la implementación y eficacia de las acciones correctivas.
• Archivo de la documentación: Establecer cómo y dónde se archivará la documentación de la investigación.

Investigación Inmediata de Todos los Incidentes y Accidentes: Prontitud y Oportunidad

La investigación de los incidentes y accidentes debe realizarse de forma inmediata, tan pronto como sea posible después de que ocurra el evento. La prontitud es fundamental por varias razones:

• Preservar la evidencia: Las condiciones en el lugar del incidente o accidente pueden cambiar rápidamente, lo que puede dificultar la recopilación de información precisa. Por ejemplo, las huellas pueden borrarse, los equipos pueden ser movidos o reparados, y los testigos pueden olvidar detalles importantes.
• Evitar la pérdida de memoria: La memoria de los testigos se deteriora con el tiempo, por lo que es importante entrevistarlos lo antes posible para obtener información precisa y completa.
• Identificar las causas rápidamente: Cuanto antes se identifiquen las causas del incidente o accidente, más rápido se pueden implementar medidas correctivas para prevenir que se repita.
• Demostrar compromiso: La investigación inmediata demuestra el compromiso de la empresa con la seguridad y salud de los trabajadores, y envía un mensaje claro de que los incidentes y accidentes no se toleran.
• Cumplir con los requisitos legales: La Resolución 1401 de 2007 establece plazos para la investigación de accidentes de trabajo (15 días calendario siguientes a la ocurrencia del evento).

La investigación inmediata no implica que se deba completar toda la investigación en unas pocas horas. Lo que significa es que se deben tomar medidas inmediatas para asegurar el lugar del incidente, recopilar la información inicial, atender a los lesionados (si los hay) y notificar a las autoridades competentes (si es necesario). La investigación en profundidad puede tomar más tiempo, pero es fundamental comenzar el proceso lo antes posible.

Recopilación de Información: Testimonios y Evidencias Físicas

La recopilación de información es una etapa crucial de la investigación de incidentes y accidentes. El objetivo es obtener la mayor cantidad de información posible sobre lo que ocurrió, cómo ocurrió, por qué ocurrió y quiénes estuvieron involucrados. La información debe ser:

• Completa: Se debe recopilar toda la información relevante, sin omitir ningún detalle que pueda ser importante.
• Precisa: La información debe ser veraz y objetiva, basada en hechos y evidencias, no en suposiciones o interpretaciones.
• Oportuna: La información debe ser recopilada lo antes posible después de que ocurra el incidente o accidente.
• Documentada: Toda la información recopilada debe ser documentada de forma clara y organizada.

Las principales fuentes de información para la investigación de incidentes y accidentes incluyen:

• Testimonios: Entrevistas a los trabajadores involucrados en el incidente o accidente, a los testigos presenciales y a cualquier otra persona que pueda tener información relevante. Las entrevistas deben ser realizadas de forma individual, en un ambiente tranquilo y confidencial, y utilizando técnicas de entrevista adecuadas para obtener información precisa y completa sin influenciar las respuestas.
• Evidencias físicas: Inspección del lugar del incidente o accidente para recolectar evidencias físicas, como:
  • Posición de los equipos, herramientas y materiales.
  • Estado de las instalaciones y las condiciones ambientales.
  • Huellas, marcas, rastros.
  • Daños en equipos, herramientas o estructuras.
  • Fotografías y videos del lugar del incidente.
  • Muestras de sustancias o materiales (si aplica).
• Documentos y registros: Revisión de documentos y registros relevantes, como:
  • Procedimientos de trabajo.
  • Permisos de trabajo.
  • Registros de capacitación.
  • Registros de mantenimiento de equipos.
  • Registros de inspecciones de seguridad.
  • Fichas de Datos de Seguridad (FDS) de sustancias químicas.
  • Planos y diagramas.
  • Informes de incidentes o accidentes anteriores.

Identificación de las Causas Raíz: Más Allá de lo Evidente

El objetivo principal de la investigación de incidentes y accidentes no es encontrar culpables, sino identificar las causas raíz que originaron el evento. Las causas raíz son los factores subyacentes, las fallas de gestión o las deficiencias en el sistema de seguridad y salud en el trabajo que, si se hubieran corregido, habrían prevenido el incidente o accidente. No basta con identificar las causas inmediatas (los actos inseguros o las condiciones inseguras que directamente provocaron el evento); es necesario ir más allá y determinar por qué ocurrieron esos actos o condiciones. La identificación de causas debe ser:

• Profunda: No quedarse en lo superficial.
• Objetiva: Sin prejuicios.
• Sistemática: Utilizando metodologías.

Algunas técnicas y herramientas para la identificación de las causas raíz incluyen:

• Los 5 porqués: Esta técnica consiste en preguntar "por qué" repetidamente, hasta llegar a la causa raíz. Por ejemplo:
  • ¿Por qué se cayó el trabajador? Porque resbaló.
  • ¿Por qué resbaló? Porque había aceite en el piso.
  • ¿Por qué había aceite en el piso? Porque una máquina tenía una fuga.
  • ¿Por qué la máquina tenía una fuga? Porque no se le había realizado el mantenimiento preventivo programado.
  • ¿Por qué no se le había realizado el mantenimiento preventivo programado? Porque no hay un sistema adecuado de seguimiento del mantenimiento.
• Diagrama de Ishikawa (espina de pescado o causa-efecto): Esta herramienta gráfica permite organizar las posibles causas de un problema en diferentes categorías (ej., mano de obra, máquinas, materiales, métodos, medio ambiente, medición). Se utiliza para visualizar las relaciones entre las diferentes causas y el efecto (el incidente o accidente).
• Análisis de árbol de fallas (FTA): Esta técnica se utiliza para identificar las combinaciones de fallas de equipos, errores humanos y otros eventos que pueden conducir a un incidente o accidente. Se construye un diagrama lógico que muestra las relaciones entre los diferentes eventos y el evento principal.
• Análisis de Modo y Efecto de Falla (AMEF): Esta técnica se utiliza para identificar las posibles fallas en un proceso, producto o sistema, y evaluar sus efectos y sus causas. Se utiliza para priorizar las acciones preventivas.
• Modelo de "queso suizo" de Reason: Este modelo conceptualiza los sistemas de seguridad como una serie de barreras o defensas (como las rebanadas de un queso suizo). Cada barrera tiene agujeros (fallas o debilidades). Un incidente o accidente ocurre cuando los agujeros de varias barreras se alinean, permitiendo que el peligro pase a través de ellas y cause daño.

Es importante que la identificación de las causas raíz sea realizada por un equipo multidisciplinario, que incluya a personas con diferentes conocimientos y experiencias, para asegurar que se consideran todas las perspectivas y se identifican todas las causas relevantes.

Desarrollo de Acciones Correctivas y Preventivas: Eliminando las Causas

Una vez identificadas las causas raíz del incidente o accidente, se deben desarrollar e implementar acciones correctivas y preventivas para eliminar esas causas y prevenir que el evento se repita. Las acciones deben ser:

• Específicas: Deben estar dirigidas a las causas raíz identificadas, no a generalidades.
• Medibles: Debe ser posible medir su efectividad para verificar si han logrado el objetivo de eliminar o reducir el riesgo.
• Alcanzables: Deben ser realistas y factibles de implementar con los recursos disponibles.
• Relevantes: Deben estar relacionadas con las causas raíz y contribuir a mejorar la seguridad y salud en el trabajo.
• Con plazo definido: Se debe establecer un plazo para su implementación y seguimiento.
• Con responsable asignado: Se debe asignar la responsabilidad a una persona.

Es importante distinguir entre acciones correctivas y acciones preventivas:

• Acciones correctivas: Son acciones que se toman para eliminar las causas inmediatas del incidente o accidente, y para corregir las consecuencias del evento. Por ejemplo, reparar una máquina que tenía una fuga, limpiar un derrame de aceite, proporcionar tratamiento médico a un trabajador lesionado.
• Acciones preventivas: Son acciones que se toman para eliminar las causas raíz del incidente o accidente, y para prevenir que se repita en el futuro. Por ejemplo, implementar un sistema de seguimiento del mantenimiento preventivo de las máquinas, mejorar la capacitación de los trabajadores en el manejo de sustancias químicas, modificar un procedimiento de trabajo para hacerlo más seguro.

Se debe aplicar la Jerarquia de Control de Riesgos, para definir las acciones, dando prioridad a las que eliminen el riesgo, y en ultima instancia, dejando las relacionadas con EPP.

Es fundamental que las acciones correctivas y preventivas sean implementadas de forma oportuna y efectiva, y que se realice un seguimiento para verificar su cumplimiento y su impacto en la prevención de futuros incidentes y accidentes.

Documentación de la Investigación: Informe Completo y Detallado

Toda la investigación de un incidente o accidente debe ser documentada de forma completa y detallada en un informe de investigación. El informe sirve como evidencia del proceso de investigación, como fuente de información para la toma de decisiones y como base para la mejora continua del sistema de gestión de HSE. El informe debe ser:

• Claro y conciso: Debe ser fácil de entender para cualquier persona que lo lea, utilizando un lenguaje sencillo y evitando la jerga técnica excesiva.
• Completo: Debe incluir toda la información relevante sobre el incidente o accidente, desde la descripción inicial hasta las conclusiones y recomendaciones.
• Objetivo: Debe basarse en hechos y evidencias, no en suposiciones o interpretaciones subjetivas.
• Preciso: La información presentada debe ser correcta y veraz.
• Organizado: Debe seguir una estructura lógica y coherente, que facilite la lectura y la comprensión.

Un informe de investigación típicamente incluye los siguientes elementos:

• Información general:
  • Fecha y hora del incidente o accidente.
  • Lugar donde ocurrió.
  • Descripción breve del incidente o accidente.
  • Nombre de las personas involucradas (trabajadores, testigos, etc.).
  • Nombre de las personas que realizaron la investigación.
  • Fecha de elaboración del informe.
• Descripción detallada del incidente o accidente:
  • Narración cronológica de los eventos que llevaron al incidente o accidente.
  • Descripción de las condiciones de trabajo, los equipos, las herramientas y los materiales involucrados.
  • Descripción de las lesiones, enfermedades o daños a la propiedad que resultaron del incidente o accidente.
• Recopilación de información:
  • Resumen de los testimonios de los testigos.
  • Descripción de las evidencias físicas encontradas.
  • Resumen de los documentos y registros revisados.
  • Fotografías, videos o diagramas del lugar del incidente o accidente.
• Análisis de las causas:
  • Identificación de las causas inmediatas (actos inseguros y condiciones inseguras).
  • Identificación de las causas raíz (factores subyacentes, fallas de gestión).
  • Descripción de la técnica utilizada para el análisis de la causa raíz (ej., 5 porqués, diagrama de Ishikawa).
• Conclusiones:
  • Resumen de los hallazgos clave de la investigación.
  • Declaración clara sobre las causas del incidente o accidente.
• Acciones correctivas y preventivas:
  • Lista de las acciones correctivas y preventivas recomendadas, con descripción detallada de cada acción.
  • Asignación de responsabilidades para la implementación de cada acción.
  • Establecimiento de plazos para la implementación de cada acción.
• Anexos:
  • Copias de los documentos y registros relevantes (ej., permisos de trabajo, procedimientos, registros de capacitación, FDS).
  • Fotografías o videos del lugar del incidente o accidente.
  • Diagramas o esquemas que ilustren las causas del incidente o accidente.
  • Cualquier otra información complementaria que pueda ser útil.

Comunicación de los Resultados y Lecciones Aprendidas: Difusión para la Prevención

Una vez completada la investigación y elaborado el informe, es fundamental comunicar los resultados y las lecciones aprendidas a todas las partes interesadas, incluyendo:

• Los trabajadores involucrados en el incidente o accidente: Para que comprendan las causas del evento y las medidas que se van a tomar para prevenir que se repita.
• Todos los trabajadores de la empresa: Para que estén informados sobre los riesgos y las medidas de prevención, y para que aprendan de la experiencia.
• Los supervisores y la gerencia: Para que tomen decisiones informadas sobre la gestión de la seguridad y salud en el trabajo.
• El COPASST o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo: Para que participe en el seguimiento de las acciones correctivas y preventivas.
• La ARL (Administradora de Riesgos Laborales): Para que conozca los resultados de la investigación y pueda brindar asesoría y asistencia técnica a la empresa.
• Las autoridades competentes: Si el incidente o accidente es de notificación obligatoria (ej., accidente mortal, accidente grave), se debe informar a las autoridades competentes (ej., Ministerio del Trabajo) de acuerdo con la normativa aplicable.

La comunicación debe ser:

• Clara y comprensible: Utilizar un lenguaje sencillo y evitar la jerga técnica excesiva.
• Oportuna: Realizarse tan pronto como sea posible después de completada la investigación.
• Adaptada a cada público: Utilizar diferentes formatos y canales de comunicación según el público objetivo (ej., reuniones, charlas, boletines informativos, carteleras, correos electrónicos, intranet).
• Enfocada en la prevención: Destacar las lecciones aprendidas y las medidas que se van a tomar para prevenir futuros incidentes o accidentes.
• Respetuosa: Evitar culpabilizar a los trabajadores involucrados en el incidente o accidente. El objetivo es aprender de los errores, no castigar.

Algunas estrategias para comunicar los resultados y lecciones aprendidas incluyen:

• Reuniones informativas: Realizar reuniones con los trabajadores y supervisores para presentar los resultados de la investigación, discutir las causas y las medidas correctivas, y responder a preguntas.
• Charlas de seguridad: Utilizar las charlas diarias de seguridad para comunicar los resultados de la investigación y reforzar las medidas de prevención.
• Boletines informativos o comunicados internos: Publicar boletines informativos o comunicados internos con un resumen de la investigación y las lecciones aprendidas.
• Carteleras o afiches: Colocar carteleras o afiches en lugares visibles con información sobre el incidente o accidente, las causas y las medidas de prevención.
• Capacitación: Incluir los resultados de la investigación en los programas de capacitación en HSE.
• Lecciones aprendidas: Elaborar un documento de "lecciones aprendidas" que resuma la información clave del incidente o accidente y las medidas preventivas, y que pueda ser utilizado como referencia en futuros proyectos o actividades.

Seguimiento de la Implementación de las Acciones Correctivas: Verificación y Cierre

No basta con definir acciones correctivas y preventivas; es fundamental realizar un seguimiento para verificar que se implementan de forma oportuna y efectiva, y que logran el objetivo de eliminar o reducir los riesgos. El seguimiento debe ser:

• Sistemático: Se debe establecer un procedimiento para el seguimiento de las acciones correctivas, que incluya la asignación de responsabilidades, los plazos y los métodos de verificación.
• Documentado: Se debe llevar un registro del seguimiento realizado, incluyendo las fechas, las acciones verificadas, los resultados de la verificación y cualquier problema encontrado.
• Oportuno: El seguimiento debe realizarse en los plazos establecidos en el plan de acción, y con la frecuencia necesaria para asegurar que las acciones se implementan correctamente.
• Efectivo: El seguimiento debe permitir determinar si las acciones correctivas han sido eficaces para eliminar o reducir los riesgos, y si es necesario tomar medidas adicionales.

Algunas estrategias para el seguimiento de las acciones correctivas incluyen:

• Inspecciones en el lugar de trabajo: Verificar en el terreno si las acciones correctivas se han implementado y si están funcionando correctamente.
• Revisión de documentos y registros: Verificar si se han actualizado los procedimientos, si se ha impartido la capacitación necesaria, si se han adquirido los equipos o materiales requeridos, etc.
• Entrevistas a los trabajadores: Preguntar a los trabajadores si las acciones correctivas se han implementado y si consideran que son efectivas.
• Reuniones de seguimiento: Realizar reuniones periódicas con los responsables de la implementación de las acciones correctivas para revisar el progreso y resolver cualquier problema.
• Indicadores de gestión: Utilizar indicadores de gestión de HSE (ej., número de accidentes, tasa de frecuencia de accidentes, número de inspecciones realizadas, porcentaje de cumplimiento de los procedimientos) para evaluar el impacto de las acciones correctivas en el desempeño de la empresa.